Más del cincuenta por ciento de los 576 científicos encuestados en un estudio sobre LA CRISIS DE LA CIENCIA contestaron que SÍ HAY CRISIS. La pregunta es
¿cuándo comenzó a notarse esta crisis?, pues hace ya 20 años que el
investigador británico Douglas Altman
publicó en la revista médica inglesa B.M.J que “SE NECESITA MENOS VOLUMEN DE INVESTIGACIÓN PERO DE MEJOR
CALIDAD Y CON OBJETIVOS ÚTILES MAS ADECUADOS”.
El Médico Emérito Gaietá Permanyer-Miralda
cardiólogo e internista del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona hizo una revisión de la práctica clínica de las
últimas décadas en una entrevista con motivo de su jubilación. Desde la óptica de su dilatada
experiencia se refirió con tristeza a este
asunto aludiendo también a Douglas
Altman diciendo que “esta declaración lapidaria que se hizo en
el Reino Unido hace más de veinte años tiene todavía sentido para nosotros”.
Según recoge Pub-Med en una publicación, el 85% DE LA INVESTIGACIÓN
ESTARÍA DESPERDICIADA. De cien estudios, cincuenta no se publicarán en su
totalidad, de los cincuenta restantes, la mitad no cumplirán los requisitos
necesarios para su correcta interpretación y de los 25 que quedan, solo la mitad
(unos 12) no tendrán defectos (de ahí el desperdicio de investigaciones). Esto
es muy asombroso y lamentable pues una industria tan importante y tan
ineficiente es imposible de encontrar en ningún otro sector de la actividad económica.
El físico Thomas Kuhn nos explica que tras una revolución
necesaria el ciclo empieza de nuevo y el paradigma vencedor da pie a un nuevo
proceso de ciencia formal. El paradigma actual imperante en la ciencia se ha
mantenido desde hace siglos hasta ahora pero empieza a reconocerse que hace
crisis.
El físico y matemático Sir Roger Penrose habla de los paradigmas como teorías que son
aceptadas de forma general por la comunidad científica a partir de las cuales
se realiza la investigación. A veces, dice, los paradigmas no resuelven todos
los problemas y persisten junto a otros emergentes, en ese caso algunos
empiezan a ponerse en cuestión por si se requiere abandonarlos. Las crisis
suponen la proliferación de nuevos paradigmas que mediante una revolución
final, hace sustituir un paradigma por otro.
Después de este prólogo aclaratorio plasmaré aquí las ideas
que el doctor James Le Fanau nos ofrece
en una de sus numerosas publicaciones: Tras la segunda guerra mundial, una serie de
innovaciones y descubrimientos parecía
que estaban produciendo una gran revolución científica, pero hay una naturaleza
fundamentalmente empírica y azarosa en los avances que fueron más que descubrimientos un
producto del genio científico, un regalo de la naturaleza. Parecía que pasados
los años ochenta sería posible una explosión de descubrimientos e innovaciones sin embargo
en los últimos cuarenta años no
se han dado, a pesar de la gigantesca inversión, (no es malo mencionar aquí
el ejemplo de cómo se descubrió la penicilina por un hongo que cayó por
casualidad en una placa de cultivo en un laboratorio).
La Revolución Científica Ilustrada se basó en principios
reduccionistas simplificadores que seguían una línea causa efecto. La mayoría
de las otras ciencias han superado ya estos principios y han realizado una
evaluación de sus conocimientos básicos (epistemología) en las últimas décadas,
mientras la biomedicina aún no lo ha hecho. Hay
anormalidades cada vez más frecuentes
inexplicables con esta
perspectiva actual socialmente elegida por la ciencia. Nuestro investigador el doctor Ramón Trullás
afirmaba a este respecto que se da la paradoja que se invierte mucho
dinero en trasladar o aplicar (a la clínica) conocimientos que aún no hemos
adquirido .Se lamenta el doctor de que no se invierta suficiente en
investigación básica.
Probablemente, según fuentes consultadas, estamos ante un
PERÍODO DE INESTABILIDAD PREVIA A LA APARICIÓN DE UN NUEVO PARADIGMA PARA LA
CIENCIA BIOMÉDICA. La genómica por
ejemplo está chocando con una
complejidad inesperada.
El doctor James Le Fanu con su prosapia inglesa asevera que ahora sabemos mejor lo que no sabemos, los
avances de los últimos años nos ha hecho creer que nuestra comprensión
intelectual de los hechos es mayor de la que realmente es.
La industria farmacéutica es la que más ha sufrido con la
crisis del paradigma genético, por mucha inversión realizada no sale de su crisis de innovación según creen sus críticos, intenta compensarla desesperadamente con
marketing complejo y la manipulación de la evidencia. Menos del UNO POR CIENTO
de los nuevos medicamentos en los últimos treinta años aporta algo nuevo sobre
los anteriores (EXCEPTO SU ALTO PRECIO).El gasto creciente en estos productos
farmacológicos secuestra miles de
millones de los recursos públicos que podrían destinarse a otras políticas de
salud con interés general (¡HOY DIA APENAS SIN PRESUPUESTO!). No es un secreto que algunos grandes laboratorios han anunciado su retirada de la investigación
de enfermedades neurodegenerativas como son el alzheimer y parkinson y según han declarado, lo hacen POR AUSENCIA DE RESULTADOS.
La ciencia biomédica clínica y la investigación
farmacológica figura EN LOS ÚTIMOS PUESTOS DE CREDIBILIDAD EN TODOS LOS CAMPOS
DEL CONOCIMIENTO, debido a un excesivo número de experimentos positivos (ESTO
INCLUYE EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA Y DE LA PSIQUIATRÍA).
Se deduce, según los expertos, que el nuevo escenario será
el de la ”complejidad”, se trata de mirar con nuevos ojos, con otros filtros u
otras lentes , ya dijo Ortega y Gasset que la perspectiva no altera la realidad
sino que la organiza. Según se lee en la NEMJ (la revista médica inglesa)”se
vuelve a un holismo de redes complejas que podría hacer entender la ciencia
tanto a nivel micro como macro”.
Paralelamente en el escenario de la clínica (la atención a
pacientes), también hay revolución crítica
pues desde los años 90 se ha pretendido convencer a médicos y
científicos que la medicina podía ser estandarizada y con ello se aseguraría su
calidad. Esta NUEVA medicina del futuro se bautizó con el nombre de MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Básicamente una
gran base de datos reuniría estudios y meta-estudios analíticos y estadísticos
de todo el mundo, que posteriormente analizaría un nutrido grupo de científicos
(La institución Cochrane por ejemplo) para establecer unas guías de uso clínico
internacional para pacientes. Hasta hoy la idea parecía la panacea pues el médico
solo tendría que encasillar a cada paciente en uno de esos grupos estadísticos
de enfermos estudiados y aplicarles el protocolo de tratamiento establecido. Todos
deberían hacer lo mismo y utilizar los mismos criterios (los mismos protocolos
de tratamiento), pero otra vez la “COMPLEJIDAD” y la propia singularidad de cada
ser humano hace frenar y tambalear a esta joven iniciativa, hasta el punto de
tener que replantearse su futuro, pues “no
hay enfermedades sino enfermos”. El doctor German Barrios es profesor emérito y
jefe de la cátedra de Epistemología de la Universidad de Cambridge (Reino
Unido), nos explica con claridad esta problemática y nos ofrece algunas de sus ideas y reflexiones sobre M B E. Hay
poca “evidencia” disponible (dice el doctor) que demuestre que estos principios de la MBE tiene ventajas estadísticamente significativas sobre el viejo
sistema al que quiere remplazar (un sistema basado en la experiencia médica,
en la autoridad y en el efecto placebo generado dentro de la relación médico paciente). Por tanto se está pidiendo a los médicos que
abandonen los sabios consejos de su propia experiencia y seguir ciertos dictados
estadísticos impersonales, sin que exista una base real de “evidencia” , solo
porque lo dicen estadísticos,
teóricos, manager, empresas creadas para tal efecto y capitalistas
inversores(actores todos que, precisamente, aspiran a beneficiarse
económicamente de la MBE). Ha nacido una MBE como justificación conceptual a
posteriori para lo que ya era el nuevo y obvio negocio de la construcción y
venta de información clínica. La industria farmacéutica apoya estas maniobras ya que tempranamente se dio cuenta que los
fármacos que pudieran “pasar” los test meta-analíticos, adquirirían un respaldo
ético y legal novedoso, particularmente si se persuadía a los gobiernos a
difundir Guías Clínicas de Prescripción.
Si hablamos de los
enfermos, el mapa actual dibuja una situación difícil de afrontar con esta
M.B.E pues el 20% de adultos mayores
sufre cinco enfermedades crónicas o más, y el 50% de los adultos mayores toma
como mínimo 5 fármacos. Muy pocas guías pueden dar información para estos
pacientes con varias enfermedades crónicas coincidentes con poli-medicación
(como se ha estudiado ya formalmente, por ejemplo, en el Reino Unido y en
España).UN ESTUDIO REVELÓ QUE MENOS DEL 30% DE LAS DECISIONES QUE TOMAN LOS
MÉDICOS LO HACEN CON BASE A DICHA EVIDENCIA. ¿Cuáles serían las limitaciones de
la llamada M.B.E.? Primer límite , según
el irrepetible doctor John Ioannidis (al que dedicamos anteriormente un artículo
en exclusiva) asegura que la mayoría de los
resultados de investigación en la mayoría de los campos son falsos,
INDEPENDIENTEMENTE DE SU METODOLOGÍA, se acumulan sesgos evitables y otros QUE
NO LO SON (que no pueden ser evitados).Tenemos en marcha pues una nueva
crisis de DESCRÉDITO Y DESCONFIANZA POR IRREPRODUCIBILIDAD EN LOS RESULTADOS, sin que el meta-análisis
sea algo que atraiga la vocación de muchos científicos como el doctor John Ioannidis . El segundo límite de esta MBE
es que concede un bajo nivel de evidencia a la propia experiencia del médico (cosa
increíble) y no incorpora en su metodología los intereses del paciente, así
pues los deseos de este no cuentan en la elección de alternativas de
tratamiento. El conocimiento estandarizado no tiene por qué encajar con los intereses del
paciente. El tercer límite muy complejo también, es que los médicos no
tienen el suficiente conocimiento estadístico (no pueden por tanto valorar la
calidad de un estudio, ni disponen del tiempo necesario), por tanto no pueden
encajar las estadísticas en el interés particular del paciente, por este motivo
se ha estudiado el nivel de conocimiento estadístico que el médico medio
debería tener, en cualquier caso no todos podemos llevar el mismo número de
calzado ni la misma talla de pantalón.
Por todo lo anterior se toman DECISIONES
DURAS CON EVIDENCIAS BLANDAS, ¡con una falsa certeza! Según los estudiosos de
este problema, lo importante en la práctica médica es el juicio clínico, razonamiento
práctico que permite adaptar los conocimientos y la experiencia a cada caso, el enfermo y la enfermedad no van separados.
La medicina basada en la evidencia sufre
una crisis dentro de otra general que es la crisis de la ciencia biomédica. El
doctor y científico Andrea Saltelli fue
entrevistado en Barcelona y afirmó que entre
los motivos más evidentes de la crisis de la ciencia es que la
ciencia no se pensó para el mercado pero hoy día es una mercancía que se paga
un buen precio por ella y por eso la calidad desaparece.
Se ha publicado que se hacen “ensayos de medicamentos
destinados a países ricos en personas de países pobres (MÁS PERMISIVOS) que no los van a poder
utilizar por su alto precio”. Según el doctor Antonio Ugalde profesor de
sociología en la Universidad de Austin Texas,
esta situación, al final, beneficia paradójicamente a los enfermos de
países pobres, pues al no poder comprar los medicamentos, no malgastaran sus
recursos en marketing sin valor que no les servirá en absoluto para nada.
De los 17 millones de investigadores, 7 millones se dedican
a biomedicina (donde se supone que hay mucho dinero a ganar) poniendo en marcha
una maquinaria productiva que cada año produce UN MILLÓN de estudios,
irrelevantes en su mayoría, que hacen mucho ruido y dan la sensación de avanzar
en ciencia. De cuando en cuando se hacen
declaraciones entusiastas y promesas en los medios de masas que de antemano se
sabe que no se pueden cumplir, como la erradicación del cáncer de mama. Todos
recogen su beneficio mercantil: revistas científicas con sus editores al frente,
las universidades con sus gerentes y rectores, la legión de investigadores con
sus jefes al mando, la industria farmacológica, las sociedades científicas, los facultativos,
políticos…todos con una visión mercantilista y utilitarista que olvida al paciente. Se malgastan 200.000
millones de dólares año en investigación que no se puede REPLICAR ni hay interés en hacerlo según se lamenta el
científico John Ioannidis. El problema
es dantesco, los investigadores se ven a sí mismos como un ejército de esclavos
que trabajan para el beneficio de las editoriales que imponen sus condiciones
tiránicas. Otro asunto es ¿cómo gestionar y filtrar esa enorme masa de
datos?, los periodistas científicos no llegan a digerirlo y por tanto no se
puede hacer periodismo científico sino que se ”vomita” información inútil en
todos los medios con gran desmesura.
Por otro lado reconocemos que hay problemas que no
alcanzamos a solucionar con la ciencia, se le denomina TRASCIENCIA y que lejos
de alcanzar el punto de máxima salud, lo que ocurre es que nuestros problemas son cada vez menos sensibles a las
actuaciones médicas y a los fármacos, muchos piensan que la biomedicina es una
fruta madura que ya ha dado todo lo que podía. Es también un hecho que la
ciencia ya no nace del deseo genuino de crear un conocimiento para la humanidad, sino que después de crearse los estados
modernos la ciencia se convirtió en un arma de dominio, perdiendo la
legitimidad y la calidad. La confianza y
la seguridad que inspiraban los científicos se están erosionando. Imagínense
por ejemplo, el daño que han hecho las
azucareras AL FINANCIAR ESTUDIOS CIENTIFICOS SOBRE LAS GRASAS PARA APARTAR LA
MIRADA DE LA CIENCIA DEL VERDADERO
PROBLEMA METABÓLICO QUE ES EL AZÚCAR (de hecho muchas personas evitan las
grasas en su totalidad cuando el problema lo tienen en el azúcar y los
cereales). Para defender la ciencia dice el doctor Saltelli
“has de ser crítico… ¿por qué pagar por una ciencia de mala calidad?”, (no
lo haríamos en ningún otro producto o servicio del mercado).
En conclusión la medicina de familia tendrá que lidiar e
intermediar entre los avances tecnológicos y biomédicos que tratan de imponernos y el nuevo escenario de la complejidad, tendrá
que poner límites a las evidencias estadísticas y a las guías y protocolos
generales. La filosofía es una de las herramientas a emplear para comprender la
complejidad y discernir lo que nos conviene a cuando
enfermamos (pues somos personas a la vez que enfermos). Los pacientes
usuarios deben tomar la responsabilidad
de expresar sus deseos compartiendo con los facultativos los riesgos y las
incertidumbres de sus tratamientos y de las recomendaciones. Cuando su médico
le diga que le va a tratar según los
protocolos y la mejor MBE, respire hondo, sonría y hágale saber que desea ser
tratado, sobre todo, en base a su
experiencia profesional, su ojo
clínico y su buen juicio antes que con guías y protocolos generales
estadísticos (no hay que confundir a las personas con la estadística).También
es importante que su médico sepa cuáles son sus prioridades a la hora de
comenzar un tratamiento. Si ha de tomar un fármaco de los llamados preventivos,
también los que se les concede un supuesto beneficio (subrogado), de los que se
recetan para disminuir riesgos, debe
preguntar SI HAY ESTUDIOS CONVINCENTES QUE ACREDITEN SU UTILIDAD PARA DICHO
RIESGO.
También debe asegurarse de entender cuál es el NNT, número necesario de
personas a tratar con un medicamento para que una de esas personas se beneficie
de la pretendida prevención, hablando
siempre de un número concreto de años de duración del tratamiento. Por ejemplo el NNT de la vacuna de la gripe es 71 que quiere decir que tiene una oportunidad entre 71 de que la
vacuna le haga el beneficio esperado,
pero a cambio se expone también a
efectos desagradables, en ocasiones graves, de los que debe ser informado ya
que en raras ocasiones compensa el daño sobre el beneficio de ciertos
medicamentos preventivos (porque usted los toma estando sano). Otro ejemplo, el
NNT de las pastillas del colesterol es 250
personas durante 5 años para beneficiar a una sola(a medida que la
persona cumple años sube el número y por tanto hacia los 70 años casi no hay
beneficiados). Con respecto a las mamografías para diagnóstico precoz del cáncer de mama,
es preciso hacer 20.000 mamografías para beneficiar a una mujer (2.000 mujeres
estudiadas durante diez años consecutivos para beneficiar a una en ese periodo
de tiempo).(Esta técnica tiene también daños y riesgo de cáncer en sí misma). En
la vacuna del papiloma humano el NNT es
de 9.088 niñas vacunadas necesarias para evitar un cáncer, no una muerte (que de
producirse lo haría 30 años después, según estudio canadiense), con un coste de
3 millones de euros. Para prevenir 3
fracturas de cadera con medicación preventiva de osteoporosis el NNT es 300 con un tiempo necesario de tratamiento de
cinco años, como contrapartida se producen
dos trombosis en dos de esos trescientos pacientes (puede
elegir entre la fractura o la trombosis
y otros efectos graves). Por
supuesto que cada meta-análisis consultado
arrojará resultados diferentes,
sobre todo cuando se consultan los realizados bajo “conflicto de intereses”. Cada cual le
argumentará con aquel estudio que se ajuste más
a su opinión e interés (es por
eso que estamos hablando de crisis de método analítico en la ciencia). Debe preparar
su visita médica anotando sus preguntas como lo
hace cuando va a un banco a pedir un crédito y desea saber el interés, plazos,
años problemas… ¡tómese tiempo para pensarlo! , después de todo se
trata de su salud que es lo más
importante, ¿verdad?
Por otro lado, para finalizar me pregunto, ¡DIOS MÍO!, ¿Qué
pasara cuando una cantidad suficiente de la ciudadanía se percate del daño que
se está haciendo a la ciencia por
error y por codicia de los que la controlan y la manipulan
fabricando resultados “a la carta”? .
Urge cambiar la ciencia para cambiar el mundo, o mejor
dicho, para que el mundo cambie hay que cambiar la ciencia.
¡A su servicio!
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| Juan Carlos Fernández Salamanca |
