Después de 1903, año en el que el
médico danés Niels Finsen
ganó el Premio Nobel por utilizar
la luz solar en un exitoso tratamiento contra la tuberculosis, el conocimiento de la helioterapia se extendió de tal manera que llegó a
utilizarse en más de 165 enfermedades. En 1930 la comunidad médica
europea conocía y apreciaba muy bien el
poder curativo del sol, el mejor ejemplo
de ello fue el médico y escritor suizo
Auguste Rollier que llegó a dirigir 36 clínicas con un total de 1.000 camas.
Ubicando las clínicas sobre los montes suizos, se conseguía más cantidad
de radiación ultravioleta debido al menor espesor de la atmósfera. Sorprendió a los doctores que los pacientes que se soleaban
con gafas de sol no se beneficiaban tanto como los que no las usaban. De ello
se desprende que las personas que gozan de ojos sanos no deben utilizar abusivamente gafas
con filtro solar durante su tiempo de ocio o con una
finalidad puramente estética, ya que esta práctica no permite que la luz natural
llegue al cerebro y paradójicamente podría aumentar el riesgo de padecer la temida ceguera del adulto. Una mejor opción más
saludable, siempre que se pueda, es el sombrero o la visera. Sobre 1960 la
progresiva llegada de los antibióticos entusiasmó a la comunidad médica que pronto
abandonó la helioterapia empujada
por la flamante Escuela Americana De
Medicina. Entrados los años 80 se envió
a la sociedad un mensaje bien distinto,
pues se advirtió que
los rayos ultravioleta aumentarían el riesgo de contraer cáncer de piel y en consecuencia deberíamos protegernos de ellos. El sector productivo
industrial conseguía así construir y generalizar un conocimiento acorde
a sus intereses (mediante el uso del marketing del miedo), que ha calado tanto en la población general como en los
propios facultativos. Basta con ver las
recomendaciones preventivas de la O.M.S en este sentido (en nuestro
territorio español, según este organismo, tendríamos que utilizar protección
durante todo el año) para entender que son imposibles de llevar a cabo, no solo
por los miles de millones de personas a
la que afecta en el mundo, sino por el impacto negativo en el medio ambiente y la carga económica para las familias, sin contar
con los riesgos para la salud que el uso de estos cosméticos
podría ocasionar (hoy día en estudio).
SIN NINGUNA EVIDENCIA SÓLIDA QUE
LO DEMUESTRE, el astro rey ha pasado de ser motor de vida para todos los seres vivos de la tierra, a ser
identificado como un enemigo que temer tanto para
la salud como para la belleza del
cutis, sobre todo el de las señoras. En
el lado opuesto están los incondicionales del culto
a la belleza que han puesto de moda un tono de piel muy bronceado, nada saludable, imposible de
conseguir sin atracones de insolación nada recomendables que acaban quemando y
envejeciendo la piel. A la sombra de
esta nueva epistemología INTERESADA se
están haciendo negocios millonarios y también se ha incurrido en “iatrogénesis”
social y cultural, un concepto del erudito Iván Illich
que se trató en el anterior artículo “Espejismo de la medicina segunda
parte”. Toda esta problemática llena de incertidumbre la trataremos ampliamente
en otro momento. Afortunadamente estos
últimos años traen vientos de cambio, pues son miles los estudios
científicos donde se involucra a la
vitamina D, reflejando así el fuerte interés suscitado por esta molécula prodigiosa
producida en nuestra piel bajo los efectos de la luz solar.
De los resultados ofrecidos
en las revistas médicas se deduce, sin lugar a dudas, que la
falta de exposición prudente a la luz solar es un factor de riesgo muy grave
para la salud, y no al contrario. Aunque la O.M.S parece estar
suavizando su postura, los dermatólogos (no son la totalidad por fortuna) aún
no han variado la óptica imperante del
miedo que otras especialidades médicas empiezan lentamente a superar. Éste es el fundamento de este artículo, poner de relieve la importancia
capital que tiene en nuestras vidas este astro Sol, más allá de su conocido
beneficio sobre el sostenimiento de los huesos, o el uso estético de moda. Esta es sin duda una de las informaciones más valiosas que se
puedan ofrecer a día de hoy para el autocuidado preventivo de la salud en general ya que,
repito, no exponerse al sol con
regularidad y prudencia durante todo el
año, es causa de la misma
cantidad de muertes que el
tabaquismo.
Lo primero recordar el famoso
experimento del bioquímico Fritz-Albert Poop, lo llamó “el código de la luz”,
pues en dos cubetas puso sangre humana y solo en una de ellas añadió una
bacteria patógena capaz de producir enfermedad. A continuación hizo pasar la
luz solar de una cubeta a otra observando que en las dos se producían
anticuerpos a pesar de que sólo una de
ellas contenía el patógeno. Repitió la prueba en una segunda ocasión pero
colocó un filtro ultravioleta entre ambas cubetas a fin de que la luz no pasara
de una a otra. Con esta variación solo se crearon anticuerpos en el envase que
contenía el patógeno bacteriano, en el otro no. Se dio cuenta el investigador,
que la más antigua forma de comunicación entre las células se establecía mediante un CÓDIGO
DE LUZ, sabemos hoy que los linfocitos T, al igual que otras células del cuerpo,
son fotosensibles. Debemos tener en
cuenta que el 28% de nuestra composición
genética varía de invierno a verano (la vitamina D controla una porción de ella) adoptando un modo inflamatorio y antiinflamatorio
respectivamente, defensa y reparación. Curiosamente por este motivo nuestro
colesterol aumenta en invierno ¡extraordinario! ¿No?
Nuestra piel es como una central
fotovoltaica, igual que las plantas, capaz de producir muy variadas reacciones químicas (por exposición a las
distintas longitudes de ondas lumínicas tanto infrarrojas como ultravioletas) necesarias para hacer funcionar saludablemente y con eficiencia
nuestro complejo cuerpo. Concretamente la luz es de vital importancia ya que bajo su
influencia se producen en la piel diferentes sustancias como el sulfato de colesterol, endorfinas, cortisol,
óxido nítrico, la hormona solitrol y la
vitamina D, sin olvidar la influencia
que ejerce sobre las hormonas
sexuales y también a la pineal,
la melatonina. Se ha investigado que
estas longitudes de onda lumínicas pueden reducir la presión arterial, el pulso
cardiaco, mejorar la memoria, oxigenar los
glóbulos rojos (de mucho interés en los
pacientes de pulmón), estimular la
glándula tiroides y la producción de
glóbulos blancos, regular los ciclos del sueño, mejorar la apnea de sueño, normalizar el estado de ánimo, reforzar el sistema inmunológico, inactivar bacterias de la piel, cicatrizar las heridas, prevenir la ceguera en adultos y la miopía en
niños, efectos muy beneficiosos para un sin número de problemas. Hoy día se
empieza a comprender que la luz puede “estructurar” el agua de nuestro cuerpo y la de los caudales
naturales dándoles una configuración hexagonal que ayuda en el sostenimiento de nuestra bioelectricidad, pero esto es otra
historia “un romance” entre el astro Sol y los átomos de hidrogeno del agua. Por
tanto también en otoño e invierno
debemos procurarnos unos minutos de sol directo, en al menos un pie cuadrado de nuestro cuerpo,
pues aunque casi no lleguen rayos
ultravioleta tipo B, ya sabemos que el
resto de longitudes de onda como son los
UVA, la luz azul o los infrarrojos
(estos últimos representan el 40% de la radiación) son también necesarias. Dicho
sea de paso, el alumbrado de los hogares y de las calles durante la noche debe ser de luz amarilla para que
predominen los infrarrojos que inducen al sueño (igual que
cuando en el pasado se utilizaban las brasas incandescentes y las velas o el gas). Los infrarrojos del
espectro de luz solar propician la relajación de los vasos sanguíneos
activando el óxido nítrico, estimulan a
las mitocondrias para que controlen la reparación celular (éstas deciden que
célula debe morir o vivir) y tercero, los infrarrojos actúan sobre el citocromo que a su vez estimulará a las mitocondrias, nuestras fábricas de
energía celular, para que activen su
producción de ATP.
Esto ha hecho pensar
a los científicos que los humanos también podemos producir y mejorar nuestra
energía mediante la luz COSA FANTÁSTICA PUES EL CORAZÓN Y EL CEREBRO SON LOS QUE
MÁS MITOCONDRIAS TIENEN AL SER ESTOS
LOS QUE MÁS ENERGÍA NECESITAN. Una de
las aplicaciones de gran utilidad y simpleza es la lámpara de infrarrojos para tratar de
frenar o prevenir la demencia y el Alzheimer (un económico tratamiento que
consiste en proyectar luz infrarroja sobre la cabeza). Se ha comprobado que en los países con
menos horas de sol hay más Alzheimer por
ello crece el interés científico en este sentido. EL IMPACTO DEL INFRARROJO ES SIETE VECES SUPERIOR AL MEDICAMENTO MÁS
UTILIZADO PARA ESTA ENFERMEDAD, EL ARICEPT, ¡fantástico! También la luz solar
puede usarse como antiséptico ambiental máxime cuando algunos de los problemas más acuciantes en la práctica
médica actual son las infecciones contraídas en los hospitales, la desinfección
de las estancias o quirófanos y las
resistencias a los antibióticos. Solo unos datos, la luz azul inactiva en unos pocos minutos al temido estafilococo áureo resistente a la meticilina (SARM), a su vez los ultravioleta matan el 90% de las bacterias
ambientales resistentes incluida la de
la tuberculosis, evitando en este último caso un 70% su propagación.
Las más fascinantes ventajas de
tomar el sol en primavera y verano es la
producción de vitamina D en nuestra piel, que transportada por el sulfato de
colesterol (que también se forma en la
dermis por la influencia de los rayos UVB)
viajará hasta el hígado y después a los riñones de donde sale activada para ser repartida por todo el organismo. La vitamina D es una
potentísima vitamina que
desgraciadamente no podemos obtener en
suficiente cantidad de los alimentos (apenas
un 20% de la necesaria) y por tanto
la mayor parte la debemos sintetizar
bajo influencia solar, es por eso que se la considera, hoy más que nunca,
una hormona reguladora ubicua que tiene receptores en todas las células. Sabiendo que
la inclinación solar en España es
inferior a 50 grados durante el otoño e invierno, es imposible que
pasen suficientes rayos ultravioletas B a
través de la atmosfera, de forma que no se sintetiza vitamina en esos meses. El consejo será tomar muchos alimentos marinos en estas dos estaciones del año y tomar
suplementos en comprimidos de vitamina
D3 (o utilizar una cama de bronceado
de balastros electrónicos, no magnéticos y de baja presión, en este caso
muy pocos minutos y solo cuando no se tengan mejores opciones). Se
ha estudiado que en la generalidad de
los países, tanto del hemisferio norte
como del sur, existe deficiencia de vitamina D, en España la deficiencia
alcanza al 50% de la población en verano , aumentando mucho este
porcentaje en invierno, lo mismo ocurre
en Marruecos que en Málaga o Cantabria. El
mayor investigador de este tema el
doctor Holick, que por cierto visitó
Madrid hace tres años para dar una conferencia ante un
nutrido grupo de nuestros médicos, asegura que este problema biomédico al que
nos enfrentamos (la deficiencia D) es
uno de los mayores de la actualidad.
Mil millones de personas en el mundo padecen déficit D, en los E.E.U.U se calcula
que 50.000 personas mueren al año por
falta de sol. Las autoridades
sanitarias del Reino Unido o Canadá ya
han alertado a la población de esta deficiencia y recomiendan tomar suplementos a diario. Se ha
puesto en marcha un gran estudio de
investigación europeo con el nombre de ODIN para sensibilizar a la sociedad y a
los profesionales en la búsqueda de
soluciones a esta amenaza contra la salud pública (también en los E.E.U.U
tienen programas en marcha como D-ACCION
o “proteja a sus niños ahora”), la
Universidad Politécnica de Madrid tiene parte en este proyecto que aún no ha
concluido.
Llegado a este punto se
preguntará por qué es tan importante mantener niveles saludables de vitamina D todo el año, la respuesta es sencilla
pero encierra una gran complejidad. Como hemos dicho hay receptores de VD en
todas las células y por lo tanto todas están sujetas a su influencia, incluso cuando comienzan las primeras células
tumorales (cáncer). La VD orquesta tres
funciones vitales de forma directa o
indirecta, como hormona maestra tiene influencia en nuestra epigenética y controla parte de la expresión genética,
actúa sobre la diferenciación celular, modula el sistema inmunitario y tercero, rige la función hormonal, ¡nada más y nada menos!, sin
la suficiente cantidad de vitamina nuestros linfocitos ”asesinos”, esenciales
para nuestra defensa, no se activan. Por tanto un buen número
de enfermedades crónicas , infecciosas e inmunológicas se pueden beneficiar de unos valores altos
de VD en sangre, YA SEA PARA MEJORAR SU
CURSO SI YA SE HAN PRODUCIDO ,O SEA PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE PADECERLAS O RETRASAR
SU APARICIÓN, estas son las más importantes: Síndrome metabólico, enfermedad
del corazón, enfermedades de la piel (psoriasis), diabetes (tipo uno y dos), problemas
con el colesterol y los triglicéridos en sangre, enfermedades vasculares
(arterioesclerosis), enfermedades inflamatorias (artritis),esclerosis múltiple ,epilepsia,
enfermedades infecciosas como la tuberculosis (que mata un millón y medio de
personas cada año en el mundo siendo la causa principal de muerte por infección) , o el virus del
papiloma humano que aumenta su prevalencia (su presencia) cuando los valores de
VD son bajos, y lo mismo reza para el tratamiento o la prevención del temido cáncer …
SIN QUE ESTO SEA UNA PANACEA tener niveles altos de VD entre 40ng/ml. Y
60ng/ml o más, tiene una poderosa influencia preventiva y fortalecedora real para nuestra salud así como para el retraso del envejecimiento. Precisamente
las personas mayores van perdiendo paulatinamente su capacidad de
síntesis de VD por la piel, otro síntoma de envejecimiento que deja a este
numeroso grupo de personas sin defensas ante todas las enfermedades. La hormona
actúa como lo hace un antivirus informático, de la misma manera que este protege la integridad de nuestro ordenador y sus
funciones, la vitamina D hace el control
y la vigilancia en nuestras células (aunque no hay antivirus perfecto ni
tampoco dos personas iguales).
Ahora sabemos que el valor de la vitamina D ES MUCHO MAYOR DE LO QUE SE SABÍA HACE TAN
SOLO 10 AÑOS y en términos preventivos, los fármacos o las tecnologías médicas ESTÁN MUY LEJOS DE IGUALAR LO
QUE ESTA
HORMONA PUEDE HACER POR USTED. Si
aún no está demasiado sorprendido siga leyendo esto que sigue. En un informe analítico
se considera suficiente una concentración
de V.D en sangre que llegue a 30ng/ml (LA MAYOR PARTE DE LA POBLACIÓN ESTÁ POR
DEBAJO DE ESTA CIFRA Y MUCHOS NO LLEGAN NI A 10ng
/ml) pero un surfista en Florida alcanza una cifra de 70ng/ml y el vigilante de
la playa, que no está metido de continuo en el agua, alcanza los 100ng/ml, ¡estos gozan sin duda de mejor salud! Siguiendo este ejemplo, podemos
alcanzar valores altos en primavera y verano con solo tomar 20 minutos de sol directo varias veces en
semana sin protección solar ni cristales de por medio, algunos minutos menos serán suficientes si su piel es blanca tipo 1 o tipo 2 (pero en
otoño e invierno será necesario tomar un
suplemento en forma de comprimidos). Usted puede medir sus valores de
VITAMINA D mediante una analítica de sangre normal o si lo prefiere, puede hacerlo desde casa mediante un kit (para
vitamina D) de venta en red o en establecimientos
para productos sanitarios, así sabrá en cada época del año si tiene que tomar más
minutos de sol o más vitamina D3 por vía
oral. Para la mayoría de las personas una dosis
de 5.000 unidades será la ideal
para mantener los niveles por encima de 40ng/ml en la época invernal.
Aunque esta
vitamina es de venta libre en los establecimientos de nutrición, herbolarios y parafarmacias (no se dan casos de toxicidad)
no todos los facultativos tienen la
misma idea de su dosificación, POR TANTO SOLO SU PROPIA ANALÍTICA DE SANGRE LE DARÁ LA CLAVE DE LA CANTIDAD QUE NECESITA PARA
SUPERAR LA CIFRA MÁGICA DE 40ng/ml. ¡No tema nada! pues dosis de 10.000 unidades
o hasta 50.000 son tolerables por más de
medio año y son muchos los institutos de investigación que manejan dosis diarias
de 8.000 unidades o más. Mi familia y yo tomamos 5.000 unidades durante los seis meses
de frío. TAMBIÉN MI HIJA DURANTE EL
EMBARAZO se suplementó con vitamina D, pues
en esta etapa adquiere singular importancia tanto para la madre como para el
futuro niño, incluso para prevenir riesgos de enfermedades en su posterior
desarrollo infantil, los pequeños y
los escolares no deben descuidar sus
suplementos en invierno (adecuándolos a su peso como es natural).
Pero hay muchas más razones por
las que debería usted tomarse muy en
serio sus niveles de vitamina D, haré un
resumen a continuación de las ventajas
de tener concentraciones en sangre de 40ng/ml o más de ésta increíble vitamina: En
un estudio publicado en junio del 2014 en B.M.J, unas tasas bajas de vitamina D están ligadas a un aumento del
57% en la mortalidad (sumando todas las causas). Según Holick, Grant y
Garland en Gran Bretaña habría 22.000 fallecimientos menos por cáncer todos los
años si la población tuviera una mejor tasa de vitamina D, y esto es porque se
puede reducir un 67% el riesgo de cáncer (promedio)
solo con mantener niveles altos de V.D todo el
año, ¡merece la pena tomarse la molestia de cuidarla! También nuestro veterano investigador Alberto Muñoz Terol avisó ya en el año 2011 que si
se evitara la carencia de esta vitamina, podrían evitarse en España 5.000 muertes al año solo por cáncer
de colon (la mitad de las que se producen, ¡menuda noticia!). Además, habló también nuestro eminente doctor murciano de las altas reducciones en la
tasa de cáncer de mama, útero y próstata,
muy buena noticia ésta, habida cuenta
que el marcador prostático P.S.A en los
varones también ha fallado para alertar
de un posible cáncer prostático, desaconsejándose
su utilización en la actualidad. En el caso
del cáncer de colon se ha calculado una reducción del riesgo en un 80% con
buenos niveles de vitamina D en sangre… ¿NO
SERÍA MEJOR PREVENIR QUE INTENTAR
CURAR PRECOZMENTE?, PUESTO QUE IMPONER UN TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES PARA MAYORES 50 AÑOS, ¡NO HACE
DISMINUIR LA MORTALIDAD TOTAL POR TODAS
LA CAUSAS EN EL GRUPO INVESTIGADO! Si
se implantara el test en toda España, se reduciría en 1% las muertes por cáncer
de colon, es decir, 100 fallecimientos al año (según se desprende de
los estudios disponibles), pero con la vitamina D ¡se salvarían
5.000 personas! En cuanto al cáncer de mama, la vitamina D reduciría el riesgo de padecerlo en un 83%, mejor
medida también que hacer mamografías
anuales a las mayores de 50 años, donde solo se beneficia UNA mujer de
cada 2.000 en DIEZ años , ¡una
barbaridad!. La leucemia vería reducido su riesgo en un 50%. Más de 800 referencias médicas recomiendan la vitamina D para prevenir el
cáncer, seguro que a usted no se le ha
informado de esto en sus centros
sanitarios ni lo ha oído comentar, ni de pasada, en” los programas de salud televisivos”, y no por
falta de evidencias probadas… ¡EN FIN…! También
disfrutará de un descenso de un 50% en el riesgo de infarto, pero SI LO PADECIERA , TENDRRÍA UN 100% MÁS DE POSIBILIDADES DE SUPERARLO (ADEMÁS
LA V.D ES MUY EFICAZ PARA MEJORAR LA INSUFICIENCIA CARDÍACA TAN
EXTENDIDA ENTRE NUESTROS MAYORES). Acometer esta medida, cómo no, también es mejor que
tomar estatinas (las pastillas del colesterol) ¿por qué será?... Se reduciría el riesgo de gripe en
un 83% ¡superior a la vacuna!, y sin efectos secundarios, sino todo lo
contrario (¡pero no lo verá en la tele!).
Continuaré con un resumen de datos muy a tener en cuenta que no puedo obviar. Un
80% menos de riesgo de padecer la temida esclerosis múltiple, un 50% menos
de padecer fracturas y osteoporosis (frente a una disminución pírrica con los
fármacos del 1% al 7% según el tipo de
fractura), también disfrutaremos de una disminución del riesgo de padecer
diabetes tipo uno en un 71%, el asma caería el riesgo en un 63%,el de la demencia (que tantos ancianos la
padecen) disminuiría en un 125%, ya sabe que puede tratarse y prevenirse con
infrarrojos (JUNTO A OTROS TRATAMIENTO) con resultados mejores que con el
fármaco ARICEPT ,también bajaría el riesgo de depresión y disfunción eréctil. ¡Asombroso!
Son miles los estudios en todo el
mundo que se han realizado y se están realizando en torno a la VD en los
últimos años, por ejemplo, en la Universidad Complutense de Madrid los doctores
Gonzalo-Gross y Valtueña
realizaron un estudio publicado en
2015 que explicaba que los niveles bajos de vitamina D en NIÑOS incrementaba el riesgo
cardiovascular (se midió tensión arterial y triglicéridos) .Otro estudio en
España publicado en News Medical Life Sciences
aseguraba que EN ESPAÑA, solo 20
minutos de sol tomados alrededor de mediodía (SIN PROTECCIÓN SOLAR), serían necesarios en primavera y verano para cubrir nuestras necesidades de vitamina D (para
personas de una piel tipo III que es la más común aquí). Este es pues el
consejo a tener en cuenta en estas fechas de primavera y verano pero sin olvidar que es una costumbre saludable también para el
invierno, como hemos dicho antes.
Me alegro de poder dar excelentes
noticias también para las mujeres
embarazadas o que planean su embarazo, así también para las lactantes y sus pequeños, pero esto
será en un próximo artículo con el nombre ” Este consejo es mi mejor regalo”.
Finalmente es recomendable para
todos una alimentación rica en frutas y
verduras llenas de carotenos como zanahoria, tomate, melocotón, sandía, calabaza…pues son la mejor manera de ir preparando nuestra
piel para el verano. Se debe empezar en primavera con exposiciones cortas al sol para ir adaptándose a la nueva intensidad
de la luz, más importante aún si no se ha expuesto a él en invierno. Para
los más exigentes o de piel más delicada, el
carotenoide astaxantína es un
refuerzo antioxidante que puede tomar en
capsulas al comienzo de la temporada estival para reforzar las defensas en la
piel (este carotenoide es el responsable del color rosa del salmón). Una vez trascurrido
el tiempo de exposición prudente lo
mejor es vestir camiseta y sombrero, mientras busca una buena sombra. Debe valorar el uso de prendas certificadas con filtro UV
y evitar las horas centrales del
día en verano (con excepción de los 20 minutos necesarios para
abastecerse de vitamina D) esto es PARTICULARMENTE SERIO para las personas de piel muy blanca y
sensible quienes deberán asegurarse de no escasear de omega tres por este mismo
motivo. Se puede recurrir a un suplemento alimenticio de omega tres, de aceite
de krill, que contienen astaxantina
natural. Es una buena estrategia ADICIONAL no enjabonar la espalda o
piernas hasta 48 horas después de una exposición solar INTEGRAL, pues
durante ese tiempo el sebo de la piel contiene PROVITAMINA D, enjabonar estas zonas inmediatamente
después de asolearse impediría la total
absorción de esta molécula, cosa no conveniente sobre todo a los veraneantes de
fin de semana o a los que por su tipo de piel no desean tomar el sol con demasiada frecuencia.
Si todavía cree que la vitamina D
no es tan importante, compare los 900 muertos
anuales de cáncer, melanoma o de la gripe, con las 100.000 defunciones que
se producen por el total de los distintos tipos de cáncer en España, y tampoco olvide echar cuentas de las muertes producidas por el nutrido grupo de enfermedades
diversas que la vitamina D podría ayudar a prevenir
(bastante más del doble que las del cáncer en general). Supongo que comprenderá
ahora por qué el doctor Holick se lamenta de esta catástrofe a la que se debe
enfrentar la biomedicina actual. En España el experto doctor madrileño
Sánchez Franco, desde su veterano punto
de vista como endocrino, también se lamenta de falta de sensibilización en nuestra clase médica para afrontar esta
amenaza para la salud ”hay que extender los controles y la suplementación”,
advierte nuestro doctor.
Juan Carlos Fernández Salamanca |
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